De integratieve benadering van psychotherapie

"Therapeuten werden vanouds opgeleid in een enkele theorie, waarna ze zich vervolgens afficheerden als aanhangers van die bepaalde theorie; of het nu om de psychoanalytische, humanistische, behavioristische of systeemtheorie ging. Het gevolg was dat therapeuten vaak blind waren voor andere ideeën en mogelijk betere behandelingsmethoden. Dat was de tijd van de ideologische koude oorlog.
De afgelopen vijftien jaar zijn we getuige geweest van de geleidelijke beëindiging van de ideologische oorlogsvoering en van een steeds sterker wordende geest van verzoening en toenadering.

Integratieve Psychotherapie, soms omschreven als een metamorfose in de geestelijke gezondheidszorg en soms als een revolutionaire beweging, wordt gekenmerkt door het streven om over de nauwe grenzen van de eigen theoretische richting heen te kijken om te zien wat men kan leren - en hoe cliënten kunnen profiteren van nieuwe manieren om psychotherapie te beoefenen.
Het uiteindelijke doel hiervan is de doelmatigheid en doeltreffendheid van psychosociale behandelingen te vergroten.Dit is de tijd van de Integratieve Psychotherapie".
Prof.dr. John C. Norcross, professor of psychology aan de University of Scranton Pennsylvania,
in het voorwoord van het Nederlandse 'Handboek Integratieve Psychotherapie'.

Therapiescholen en wetenschappelijk onderzoek
Klik hier voor de literatuurlijst
Er zijn meer dan 250 soorten therapierichtingen of scholen. In al deze verschillende therapiescholen is voor elk doel of niveau een groot arsenaal aan technieken ontwikkeld. Het totaal aantal technieken moet in de vele duizenden lopen. Veel van deze technieken blijken in gebruik te zijn bij verschillende scholen, maar vaak net weer in een iets andere vorm en ingebed in het filosofische jargon van de betreffende richting. Dat maakt het onderzoek naar verschillen en overeenkomsten tussen de verschillende scholen er niet gemakkelijker op. Alle technieken uit de verschillende therapiescholen blijven bovendien beperkt tot een aantal specifieke therapiedoelen en kennen geen geïntegreerde aanpak.

Een therapeut, die een optimaal behandelaanbod wil aanreiken aan de cliënt en denkt dat er uit alle scholen wel wat technieken te halen valt, raakt hierdoor gemakkelijk gedesoriënteerd. Daar komt bij dat het ondoenlijk is om elke techniek van de verschillende therapiescholen te leren. Dat zou een klus zijn die niet in dit leven te realiseren valt. Nog erger wordt het, wanneer van de therapeut gevraagd zou worden om uit te leggen welke combinaties en volgorde van technieken nu het meest efficiënt is voor deze cliënt met dit specifieke probleem.

Hieruit blijkt dat eclectische benaderingen, die als doel hebben om effectieve technieken uit allerlei therapiescholen toe te passen, niet meer dan als een tussenfase in het integratief denken gezien mogen worden. De vele honderden therapierichtingen en -scholen laten zich samenvatten op verklaringsmodel, wat leidt tot een geruststellend aantal van 6 verschillende basismodellen.

Elk therapiemodel houdt zich bezig met een aspect van het menselijk bestaan. Als zodanig heeft elk model geldigheid voor wat betreft het aspect waar het zich op richt. Een specifieke therapeutische techniek kan effectief zijn op een bepaald bestaansgebied en ineffectief op een ander. Een pijnstiller kan op fysiek niveau effectief de pijn verminderen, maar is niet effectief bij het oplossen van communicatieproblemen.

De verschillende therapiemodellen hebben elk hun tekortkomingen. In belang van de cliënt laat u zich niet beperken tot slechts één therapeutisch model of een combinatie van een paar modellen. De grootste gemeenschappelijke factor van alle modellen is de mens, de cliënt zelf. We kunnen een mens beschouwen als iemand die alle dimensies (fysiek, mentaal, spiritueel, sociaal, gedragsmatig, emotioneel) in zich verenigt. Een mens is een dwarsdoorsnede van alle bestaansgebieden. Daarom kunnen niet de therapiemodellen het uitgangspunt zijn,  maar de cliënt zelf.

Het modern wetenschappelijk onderzoek geeft een aantal verrassende aanknopingspunten om de integratieve therapie verder te ontwikkelen. Het blijkt dat al die duizenden verschillende technieken en interventies uit de soms haaks op elkaar staande therapiescholen gemiddeld genomen een zelfde behandeleffect kennen. En om hier maar niet te lang stil bij te staan: de wezenlijke bijdrage aan het totale effect van de specifieke technieken is bijzonder laag te noemen: niet meer dan zo 'n 15 procent! Niet alleen doen de onderlinge verschillen er niet zo toe, de technieken zelf doen er klaarblijkelijk ook niet zo toe!

Effecten bij psychotherapie
Lambert (1992) vat de factoren die het effect van psychotherapie voorspellen als volgt samen. Uiteraard is er op het wetenschappelijk onderzoek nog altijd veel af te dingen. Toch geeft onderstaande opsomming een interessant beeld:

• factoren die buiten de therapie staan: 40% (karakteristieke eigenschappen van de cliënt, diens leefwereld en het probleem) 
• gemeenschappelijke therapiefactoren: 30 % (empathie, warmte, acceptatie, bemoediging) 
• placebo-effecten: 15 % (verwachtingen, geloofwaardigheid van therapeut en therapie) 
• therapeutische techniek: 15 % (de technieken en interventies volgens de therapeutische school)

Hoewel op het eerste gezicht schokkend en voor de verstokte monomethodisch werkende therapeut een gruwel, is deze uitkomst ook invoelbaar en daarmee vanzelfsprekend. Het draait immers niet om de verschillende werkwijzen, maar om de cliënt. Het is de cliënt die 'iets doet' met de aangereikte therapie. Namelijk er op reageren. Het doel is natuurlijk 'beter worden'. Uit wetenschappelijk onderzoek blijkt dat er in de psychotherapie een aantal 'genezende ingrediënten' zijn, die het 'beter worden' van de cliënt daadwerkelijk stimuleert.

De 8 genezende ingrediënten van psychotherapie zijn:
- het beschikken over contact met iemand die naar je luistert
- het wekken van hoop
- expressie en catharsis
- universaliteit
- het geven van informatie
- de correctie van opvattingen en gevoelens over het primaire gezin
- het leren van de therapeut
- het leren van alternatieve mogelijkheden
Uit: Droz, J.F. & Goldfried, M.R (1996). A critical evaluation of the state-of-the-art in psychotherapy outcome research. Psychotherapy, 33, 171-180.

Al die duizenden technieken en interventies uit al die honderden therapiestromingen en scholen zijn dus werkzaam omdat deze acht elementen in meer of mindere mate deel uitmaken van de behandeling. Er is dus klaarblijkelijk meer gemeen in de verschillende therapiescholen dan op het eerste oog waarneembaar. In de kern draait het steeds om een paar fundamentele veranderingsprincipes. Deze principes zijn gemeenschappelijk in de verschillende therapeutische stromingen, ook al legt elke school het accent weer anders.

De gemeenschappelijke veranderingsprincipes in psychotherapie zijn:
- het doen herleven van hoop: het tegengaan van machteloosheid en defaitisme
- het vergroten van de competentie en het eigen probleemoplossend vermogen
- de perceptie van de cliënt van een warme en steunende, niet veroordelende relatie
- de bewustwording en correctie van vertekende ideeën over zichzelf, het gezin van herkomst, de eigen leefsituatie en andere mensen
- het generaliserende effect naar de verschillende leefgebieden als werk, privé en lichamelijk welbevinden.
Redenen voor de toename van de belangstelling voor integratief denken:
- de wildgroei in het aantal verschillende psychotherapieën
- het tekortschieten van de afzonderlijke verklarings- en behandelmodellen
- de opkomst van kortdurende behandelingen
- de mogelijkheden voor vergelijkingen tussen verschillende therapievormen
- het uitblijven van differentiële effectiviteit van behandelingen
- erkenning van gemeenschappelijke therapiefactoren
- de vraag naar een therapie op maat

De basisovertuigingen van de integratieve benadering
De volgende overtuigingen liggen ten grondslag aan het denken en handelen binnen de integratieve beweging:

1. Achter heterogene verschijnselen gaat één ondeelbare werkelijkheid schuil.
Vijf wijze geleerden komen in een stikdonkere nacht een olifant tegen en ieder beschrijft een deel van de olifant: de eerste wijze beschrijft een poot, de tweede de slurf, de derde de staart, de vierde heeft een oor te pakken, de vijfde wijze hoort het getrompetter. Iedere wijze geleerde denkt de wijsheid in pacht te hebben spreekt de anderen tegen. Maar geen van de geleerden kan de olifant als totaliteit waarnemen. Ze leven nog in het donker.
 
2. Er is een taal die alle psychotherapieën met elkaar delen
De integratieve beweging zoekt naar de gemeenschappelijkheid van fenomenen die in de veranderingsprocessen van cliënten waarneembaar zijn en waar een universele taal aan zou kunnen worden meegegeven. 

3. De therapeutische categorieën zijn constructies die aan de werkelijkheid worden opgelegd
Hiermee wordt bedoeld dat de verschillende therapiescholen een eigen, dwingend mensbeeld hanteren die in een aanbod gestuurde behandeling aan de cliënt wordt opgedrongen en die geen recht doet aan de uniciteit van de cliënt. De cliënt is niet de optelsom van verschillende kwalificaties en indelingen in mensbeelden. 

Als de ene mens goed is en de andere slecht,
dienen we voorbij goed en slecht te kijken.
(Twjang-tse)

Integratief versus mono-methodisch
De argumenten van de mono-methodisch, specialistisch werkende therapeuten dat een integratieve therapeut alleen maar breed en dus oppervlakkig werk zou kunnen afleveren, worden weerlegd door het wetenschappelijk onderzoek. Specialiseren binnen een gespecialiseerde therapieschool levert immers geen beter therapieresultaat. Integendeel, het gevaar is niet ondenkbeeldig dat een dergelijke benadering  alleen maar meer en meer beperkingen oplevert voor de cliënt in de vorm van een nog meer aanbodgestuurde hulpverlening. Verder is de reducering van de cliënt tot alleen een denkend/handelend wezen (zoals in de cognitieve gedragstherapie) of alleen een lichaam (zoals in het medisch model) niet alleen denigrerend, het is ook niet meer van deze tijd. Veel psychotherapieën sluiten de transpersoonlijke of spirituele dimensie van de mens uit. Ook daarmee wordt de cliënt tekort gedaan. Al is het alleen maar dat de mens beschikt over spirituele hulpbronnen die effectief kunnen worden benut in de therapie, waardoor de behandelduur kan worden bekort.

Aangezien de bij de Academie afgestudeerde integratieve therapeut bij uitstek opgeleid is om een diagnose-op-maat en behandelplan-op-maat te maken (vraaggestuurd aanbod) en dit te kunnen aanbieden binnen de denk- en gevoelswereld van de cliënt, neemt hij een voorsprong op een monomethodisch werkend therapeut.

Monomethodisten blijven echter wel van belang om binnen een specialistische therapieschool nieuwe inzichten en technieken te ontwikkelen. De kennis die hieruit voortvloeit, komt wellicht ook weer de integratieve therapeut ten goede. Specialistische behandelaars zullen in de toekomst met methoden en behandelprotocollen, die van waarde zijn gebleken, opnieuw hun positie in de gezondheidszorg innemen. Integratieve therapeuten dienen dergelijke gespecialiseerde collega's in het eigen netwerk op te nemen en naar door te verwijzen indien de cliënt meer baat zou hebben bij een dergelijke behandeling.

Klik hier voor de literatuurlijst

(Jan Rademaker, 2001)